Aanmeldformulier - Impact GGZ

Name: Impact GGZ
Telephone: 0162-561108

Om u aan te melden kunt u hieronder de vragen invullen. Dit duurt ongeveer 10 minuten.

Om goed te kunnen inschatten wat wij voor u kunnen betekenen, is het belangrijk dat u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk invult.

De door u verstrekte gegevens worden op een veilige manier verwerkt en vallen onder het beroepsgeheim.

Actuele wachttijden

U vindt hier onze actuele wachttijden.

1. Persoonlijke gegevens

Naam:

Geslacht (volgens ID-bewijs):

Man

Vrouw

Geboortedatum:

Wat is uw burgerservicenummer (BSN)?

Postcode:

Huisnummer + toevoeging:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Burgelijke staat: (optioneel)

2. Gegevens over de verwijzing

Naam huisarts:

Hebt u een verwijsbrief van de huisarts?

Nee: zorgt u er a.u.b. voor dat er op het moment van telefonische screening een geldige verwijsbrief aanwezig is, anders vergoedt de zorgverzekeraar het consult niet.

Als u de verwijsbrief op papier hebt gekregen, of als u deze zelf digitaal hebt gekregen, dan kunt u deze hier uploaden. Als de huisarts de verwijsbrief rechtstreeks per post of digitaal naar Impact GGZ heeft gestuurd, dan kunt u deze vraag overslaan. (optioneel)

Maximum 10MB per file

3. Verzekeringen en vergoedingen

De GGZ-zorg die wij bieden zit in het basispakket van de zorgverzekering. Hierop is het eigen risico van toepassing. Dit betekent dat uw eigen risico wordt aangesproken als u bij ons een traject volgt. U betaalt dit eigen risico aan uw zorgverzekeraar. Het eigen risico is standaard €385,- per jaar, tenzij u dit zelf verhoogd heeft. Het eigen risico wordt aangesproken vanaf het moment van het eerste telefonische consult (de telefonische screening) bij Impact GGZ.

In 2024 heeft Impact GGZ contracten met alle zorgverzekeraars behalve met ENO/Salland. ENO is een zeer kleine verzekeraar die nagenoeg niet voorkomt in onze werkregio. ENO biedt om deze reden ook geen contracten aan in onze regio. Wij zullen in 2024 dan ook geen verzekerden van ENO in zorg nemen. Bij alle zorgverzekeraars met wie wij een contract hebben wordt de rekening door Impact GGZ ingediend bij de zorgverzekeraar en wordt deze voor 100% vergoed, nadat u het eigen risico hebt opgemaakt. U betaalt dus uw nog openstaande eigen risico zelf aan de zorgverzekeraar en daarna wordt de rekening volledig vergoed.

Zie voor meer informatie over vergoedingen: https://www.impactggz.nl/praktische-informatie/tarieven-en-vergoedingen

Is bovenstaande informatie voor u voldoende helder?

Nee, neem contact met ons op via telefoonnummer: 0162-561108 en spreek onze voicemail in, of e-mail ons via [email protected]. Wij helpen u graag verder.

Bent u zich ervan bewust dat uw eigen risico wordt aangesproken vanaf het eerste telefonische consult (de telefonische screening)? En bent u hiermee akkoord?

Nee, dan kunnen we uw aanmelding helaas niet in behandeling nemen.

Bij welke zorgverzekeraar bent u verzekerd en welke polis heeft u? Het gaat om de basispolis, niet om een eventueel aanvullend pakket.

4. Klachten

Wat zijn uw belangrijkste klachten? (optioneel)

Sinds wanneer hebt u deze klachten? (optioneel)

Waardoor zijn de klachten volgens u ontstaan? (optioneel)

Opmerkingen: (optioneel)

5. Lichamelijk functioneren

Hebt u lichamelijke klachten? En zo ja, welke? (optioneel)

Gebruikt u medicatie? En zo ja, welke en waarvoor? (optioneel)

Gebruikt u alcohol? En zo ja, wat en hoeveel? (optioneel)

Gebruikt u drugs? En zo ja, wat en hoeveel? (optioneel)

Opmerkingen: (optioneel)

6. Leefsituatie

Bent u alleenstaand of in een relatie? (optioneel)

Heeft u kinderen? (optioneel)

Woont u bij iemand in, of heeft u een eigen woning? (optioneel)

Is de thuissituatie naar wens of bestaan er problemen? (optioneel)

Van wie ervaart u steun? (optioneel)

7. Werksituatie

Bent u werkzaam? En zo ja, ervaart u het werk als positief of zijn er problemen die verband houden met uw klachten? (optioneel)

Bent u (deels) ziekgemeld? En zo ja, sinds wanneer? (optioneel)

8. Eerdere hulpverlening

Bent u eerder in behandeling geweest vanwege het bestaan van psychische klachten? (optioneel)

Nee

Zo ja, bij wie en wanneer? (optioneel)

Waarvoor bent u toen behandeld? (optioneel)

Wat was het resultaat? (optioneel)

Opmerkingen: (optioneel)

9. Doelen voor therapie

Kunt u zo concreet mogelijk aangeven wat u wilt bereiken met de therapie en wat u van de therapie en therapeut verwacht? (optioneel)

10. Locaties en beeldbellen

Naar welke locaties kunt u komen voor behandeling? Wanneer u voor meerdere locaties beschikbaar bent, dan is de wachttijd waarschijnlijk (significant) korter. Wij verzoeken u dan ook om goed te overwegen welke locaties voor u een optie zijn en als het mogelijk is voor meerdere locaties te kiezen.

Naar welke locaties kunt u komen voor behandeling? (optioneel)

Hilversum

Etten-Leur

Zevenbergen

Geen van de locaties, ik wil graag online behandeling (beeldbellen)

Beeldbellen

Een behoorlijk deel van onze trajecten verloopt via beeldbellen om de volgende redenen: 1) Beeldbellen is net zo effectief als fysieke behandeling; 2) Via beeldbellen kunnen wij alle soorten behandelingen uitvoeren, dus ook bijvoorbeeld een EMDR-behandeling; 3) Beeldbellen wordt als positief ervaren door cliënten; 4) Voor beeldbellen hoeft niet gereisd te worden en het is voor zowel cliënt als behandelaar gemakkelijker in te plannen in drukke agenda's. De wachttijden voor trajecten met beeldbellen zijn in de regel korter dan de wachttijden voor een afspraak op een van onze locaties. De ervaring leert dat nagenoeg alle mensen die beeldbellen proberen, hierover positief zijn en daarmee willen doorgaan. Mocht u zich opgeven voor beeldbellen, maar onverhoopt na de intake alsnog willen overgaan op afspraken op locatie, dan is dit mogelijk. U wordt in dat geval terug op de wachtlijst geplaatst en op een later moment alsnog uitgenodigd door een collega die op de locatie van uw voorkeur werkt. Hieronder kunt u aangeven of u open staat voor beeldbellen of niet. Als u "ja" invult, dan kan het zijn dat u wordt uitgenodigd voor beeldbellen, maar het is ook mogelijk dat u wordt uitgenodigd voor een afspraak op locatie, afhankelijk van waar het eerst plek is. Als u "nee" invult dan wordt u uitsluitend uitgenodigd wanneer een collega ruimte heeft op de aangegeven locatie(s). In de telefonische screening denken wij ook met u mee of beeldbellen inderdaad al of niet goed past bij uw situatie. Soms adviseren wij dit en soms raden we het af. Uiteindelijk bepaalt u zelf of u het traject fysiek of via beeldbellen wil laten plaatsvinden tijdens de screening.

Staat u open voor online behandeling / beeldbellen?

Ja, ik sta open voor zowel beeldbellen als een behandeling op locatie.

Ja, ik sta uitsluitend open voor online behandeling / beeldbellen.

Nee, ik sta uitsluitend open voor een behandeling op locatie.

Opmerkingen: (optioneel)

11. Beschikbaarheid

Op welke dagen, dagdelen of tijden bent u niet beschikbaar voor therapie? (optioneel)

Spamcontrole:

Ik ben geen robot