Om u aan te melden kunt u hieronder de vragen invullen. Dit duurt ongeveer 10 minuten.

Om goed te kunnen inschatten wat wij voor u kunnen betekenen, is het belangrijk dat u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk invult.

De door u verstrekte gegevens worden op een veilige manier verwerkt en vallen onder het beroepsgeheim.

Actuele wachttijden

Online: ca. 2 weken
Hilversum: ca. 6 weken
Zevenbergen, Etten-Leur, Oud-Gastel, Breda: ca. 12-18 weken

1. Persoonlijke gegevens

Geslacht (volgens ID-bewijs):

2. Gegevens over de verwijzing

Hebt u een verwijsbrief van de huisarts?

Maximum 10MB per file

3. Verzekeringen en vergoedingen

De GGZ-zorg die wij bieden zit in het basispakket van de zorgverzekering. Hierop is het eigen risico van toepassing. Dit betekent dat uw eigen risico wordt aangesproken als u bij ons een traject volgt. U betaalt dit eigen risico aan uw zorgverzekeraar. Het eigen risico is standaard €385,- per jaar, tenzij u dit zelf verhoogd heeft. Het eigen risico wordt aangesproken vanaf het moment van het eerste telefonische consult (de telefonische screening) bij Impact GGZ.

In 2023 heeft Impact GGZ contracten met alle zorgverzekeraars behalve met CZ-groep (CZ, CZdirect, Ohra, Nationale Nederlanden en Just) en ENO. Bij alle zorgverzekeraars, behalve bij CZ-groep en ENO, wordt de rekening door Impact GGZ ingediend bij de zorgverzekeraar en wordt deze voor 100% vergoed, nadat u het eigen risico hebt opgemaakt. U betaalt dus uw nog openstaande eigen risico zelf aan de zorgverzekeraar en daarna wordt de rekening volledig vergoed.

Bij CZ-groep en ENO betaalt u ook eerst het eigen risico. Daarna krijgt u niet standaard 100% vergoed zoals bij de andere zorgverzekeraars. De vergoeding is bij CZ-groep en ENO afhankelijk van de basispolis die u heeft. Die vergoeding ligt vaak tussen de 53% en de 66% van de rekening. Er is dus een deel dat niet vergoed wordt door CZ-groep en ENO, dat deel is vaak tussen 34% en 47% van de rekening.

In 2023 hoeft u bij Impact GGZ geen eigen bijdrage te betalen wanneer u verzekerd bent bij CZ-groep of ENO . Wij schelden het deel van de factuur dat niet vergoed wordt kwijt, zodat u zelf alleen uw eventuele nog openstaande eigen risico betaalt.

Als u bij CZ-groep of ENO verzekerd bent, dan ontvangt u van ons iedere maand 2 berichten. 1. Een factuur via beveiligde e-mail die u zelf indient bij de zorgverzekeraar 2. Een bericht van Impact GGZ met het bedrag dat u aan ons dient te betalen

Zie voor meer informatie over vergoedingen: https://www.impactggz.nl/praktische-informatie/tarieven-en-vergoedingen

Is bovenstaande informatie voor u voldoende helder?
Bent u zich ervan bewust dat uw eigen risico wordt aangesproken vanaf het eerste telefonische consult (de telefonische screening)? En bent u hiermee akkoord?
Als u verzekerd bent bij CZ-groep of ENO - Bent u zich ervan bewust dat u zelf de facturen in moet dienen bij uw zorgverzekeraar en dat u zelf verantwoordelijk bent voor het betalen van de rekening die Impact GGZ u stuurt? En bent u hiermee akkoord?

4. Klachten

5. Lichamelijk functioneren

6. Leefsituatie

7. Werksituatie

8. Eerdere hulpverlening

Bent u eerder in behandeling geweest vanwege het bestaan van psychische klachten? (optioneel)

9. Doelen voor therapie

10. Locaties en beeldbellen

Naar welke locaties kunt u komen voor behandeling? Wanneer u voor meerdere locaties beschikbaar bent, dan is de wachttijd waarschijnlijk (significant) korter. Wij verzoeken u dan ook om goed te overwegen welke locaties voor u een optie zijn en als het mogelijk is voor meerdere locaties te kiezen.

Naar welke locaties kunt u komen voor behandeling? (optioneel)

Beeldbellen

Een behoorlijk deel van onze trajecten verloopt via beeldbellen om de volgende redenen: 1) Beeldbellen is net zo effectief als fysieke behandeling; 2) Via beeldbellen kunnen wij alle soorten behandelingen uitvoeren, dus ook bijvoorbeeld een EMDR-behandeling; 3) Beeldbellen wordt als positief ervaren door cliënten; 4) Voor beeldbellen hoeft niet gereisd te worden en het is voor zowel cliënt als behandelaar gemakkelijker in te plannen in drukke agenda's. De wachttijden voor trajecten met beeldbellen zijn in de regel korter dan de wachttijden voor een afspraak op een van onze locaties. De ervaring leert dat nagenoeg alle mensen die beeldbellen proberen, hierover positief zijn en daarmee willen doorgaan. Mocht u zich opgeven voor beeldbellen, maar onverhoopt na de intake alsnog willen overgaan op afspraken op locatie, dan is dit mogelijk. U wordt in dat geval terug op de wachtlijst geplaatst en op een later moment alsnog uitgenodigd door een collega die op de locatie van uw voorkeur werkt. Hieronder kunt u aangeven of u open staat voor beeldbellen of niet. Als u "ja" invult, dan kan het zijn dat u wordt uitgenodigd voor beeldbellen, maar het is ook mogelijk dat u wordt uitgenodigd voor een afspraak op locatie, afhankelijk van waar het eerst plek is. Als u "nee" invult dan wordt u uitsluitend uitgenodigd wanneer een collega ruimte heeft op de aangegeven locatie(s). In de telefonische screening denken wij ook met u mee of beeldbellen inderdaad al of niet goed past bij uw situatie. Soms adviseren wij dit en soms raden we het af. Uiteindelijk bepaalt u zelf of u het traject fysiek of via beeldbellen wil laten plaatsvinden tijdens de screening.

Staat u open voor online behandeling / beeldbellen?

11. Beschikbaarheid

Spamcontrole: